Di Lucy Piper, giornalista di medwireNews
medwireNews: Le raccomandazioni per l’uso appropriato (AUR) dell’anticorpo anti-amiloide donanemab nei pazienti con malattia di Alzheimer (AD) sono state formulate dal gruppo di lavoro per il trattamento dell’AD e dei disturbi correlati.
Gil Rabinovici (UCSF, San Francisco, California, Stati Uniti), che ha presentato le raccomandazioni AUR alla conferenza sugli studi clinici sulla malattia di Alzheimer 2024 (CTAD) di Madrid, in Spagna, spera che esse “possano guidare i medici nell’identificazione di candidati idonei al trattamento nella pratica clinica reale.”
Ha sottolineato che si tratta di “raccomandazioni, non di linee guida o criteri, e come sempre quando si tratta un singolo paziente, il giudizio clinico è fondamentale.”
I membri del gruppo di lavoro hanno elaborato le raccomandazioni basandosi sui dati degli studi clinici su donanemab, sulle informazioni di prescrizione della FDA e su altra letteratura pertinente, oltre che sul parere di esperti.
Hanno ritenuto idoneo al trattamento con donanemab un paziente con decadimento cognitivo lieve o demenza lieve dovuta ad AD (stadi clinici 3-4 della Global Deterioration Scale) con un punteggio compreso tra 20 e 30 al Mini-Mental State Examination.
I pazienti devono avere evidenze di patologia da β-amiloide confermata dalla lettura clinica della tomografia a emissione di positroni (PET) o da biomarcatori del liquido cerebrospinale (CSF), con i rapporti β-amiloide 42/40 e (p)-tau181 fosforilata/β-amiloide 42 considerati i più affidabili.
Rabinovici ha commentato che “non è il momento giusto” per utilizzare i biomarcatori ematici per definire l’idoneità al trattamento, a causa della variabilità delle prestazioni e della mancanza di esperienza nel loro utilizzo nella pratica clinica. Tuttavia, ha riconosciuto che tali biomarcatori “potrebbero essere sufficienti per determinare l’idoneità al trattamento nel futuro prossimo.”
L’interpretazione e la quantificazione visiva della tau-PET sono state utilizzate per l’inclusione dei pazienti nello studio iniziale TRAILBLAZER-ALZ 2, ma dato il suo accesso limitato nella pratica clinica e la lettura binaria semplificata approvata dalla FDA per l’interpretazione, il gruppo di lavoro raccomanda di non richiederne l’uso, “ma se è disponibile, può essere utilizzata per personalizzare la stima della risposta clinica”, ha detto il relatore.
La genotipizzazione dell’apolipoproteina E prima del trattamento è raccomandata per informare i pazienti sul rischio di ARIA, così come la risonanza magnetica (RM) nei precedenti 6-12 mesi per identificare i pazienti che potrebbero essere a maggior rischio di eventi avversi e che quindi dovrebbero essere esclusi.
Tra questi vi sono i soggetti che assumono anticoagulanti, che non sono risultati a maggior rischio di ARIA nello studio TRAILBLAZER-ALZ 2, ha detto Rabinovici, ma “i dati erano limitati” e in precedenza era stato segnalato un aumento del rischio di emorragia intracerebrale con la terapia anticoagulante. Ha anche commentato che questo potrebbe cambiare “con l’emergere di ulteriori dati dagli studi e dall’uso reale” e che non vi è alcuna restrizione all’uso di antiaggreganti.
L’esclusione è raccomandata anche per i pazienti che presentano una grave malattia della sostanza bianca o evidenze di angiopatia amiloide cerebrale significativa alla risonanza magnetica, come più di quattro microemorragie, qualsiasi macroemorragia superiore a 1 cm e siderosi superficiale.
Per monitorare il trattamento, si raccomanda di eseguire una risonanza magnetica di controllo 1 mese dopo la dose iniziale di donanemab 700 mg prima della seconda infusione da 700 mg, e di nuovo prima della terza infusione da 700 mg al mese 3 e dell’infusione da 1400 mg al mese 4, e infine prima dell’infusione a 7 mesi.
I trombolitici non dovrebbero essere usati durante il trattamento con donanemab, anche se la trombectomia meccanica da sola è considerata fattibile, ha detto Rabinovici.
Si raccomanda l’interruzione di donanemab se la risonanza magnetica identifica una macroemorragia, più di un’area di siderosi superficiale, più di 10 microemorragie, più di due episodi di ARIA, ARIA grave, o se il paziente richiede il trattamento con un anticoagulante.
Inoltre, i medici possono considerare di interrompere il trattamento, in genere a 12-18 mesi, se la lettura della PET amiloide di follow-up è negativa, ha osservato Rabinovici.
Ha concluso che “per far progredire la medicina di precisione nell’AD” sono necessari “biomarcatori ematici di idoneità controllati e approvati dalla FDA” e “almeno in pazienti selezionati, un accesso migliore e letture quantitative per la PET amiloide e la tau PET”; ha inoltre sottolineato “la necessità di dati reali a lungo termine sull’efficacia e sulla sicurezza.”
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CTAD24; Madrid, Spagna: 29 ottobre – 1 novembre
