medwireNews 记者 Lucy Piper 报道
medwireNews: 在英国伦敦举行的第 18 届世界神经病学争议大会上开展的一场辩论指出，抗淀粉样蛋白治疗引起了阿尔茨海默病（AD）疗法变革，但要想在临床上用于大多数阿尔茨海默病患者，也许还需要做更多的工作。
临床上许多患者不符合接受抗淀粉样蛋白治疗的条件
Dorota Religa（瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院）认为抗淀粉样蛋白药物的疗效有限，对临床上大多数患者没有应用价值。她指出，患者希望药物能够稳定或改善记忆力和功能，减少行为问题，使他们能够在家中生活更长时间。
不过，她强调说，即使使用所有抗淀粉样蛋白药物（阿杜那单抗、仑卡奈单抗、多奈单抗），大多数患者的病情仍会恶化，只是恶化程度低于安慰剂治疗（在 CLARITY AD 试验中，仑卡奈单抗的临床痴呆评定量表-总分差异为 0.45 分）。
Religa 称：“即使我们去掉淀粉样蛋白，病情仍会恶化。”她还提到，在功能和行为方面以及认知效果等次要结局方面缺乏改善。因此，她说：“我们不确定在[……]现实生活中如何判断患者的获益和风险。”
关于抗淀粉样蛋白药物是否因此对“大多数”患者有用的问题，她提出的论点是，抗淀粉样蛋白药物试验中纳入的许多患者并不能反映她在临床上见到的患者。她提到，Anna Rosenberg 等人 2022 年在瑞典进行的一项研究得出了同样的结论，表明在典型的记忆门诊人群中，大多数患者不符合推荐抗淀粉样蛋白治疗的标准。
例如，CLARITY AD 试验参与者的年龄中位数为 72 岁，范围为 50-89 岁，但 Religa 说她治疗过很多 90 岁以上的患者。此外，她补充道，这项研究“不包括中重度 AD 患者或认知正常但淀粉样蛋白生物标志物呈阳性的患者”。尽管仑卡奈单抗按体重给药，但是体质指数低于 17 kg/m2 或超过 35 kg/m2 的患者均被排除在外。
Religa 还提到了瑞典的一个大型痴呆症登记处，她参与其中，该登记处包括 125,000 多人。她解释道，大多数患者患有混合型痴呆症（AD、血管性 AD、路易体痴呆症、额颞叶痴呆症）以及合并症，包括血管和炎症性变化，所有这些状况都会使他们无法接受抗淀粉样蛋白治疗。此外，由于“约 50% 的人独居”，定期接受输液疗程有困难。
她提到的其他问题包括：淀粉样蛋白相关性影像异常这一已知副作用，其风险因素（抗凝治疗、脑淀粉样血管病和载脂蛋白 E Ɛ4 纯合性）也将患者排除在外，以及例如在 CLARITY AD 试验中使用的测量量表在门诊中并不常用这一事实。
最后，Religa 建议考虑其他治疗策略，“其中一些策略正在开发中”，并补充道：“阿尔茨海默病是一种非常复杂的疾病，因此不可能用一种药物治疗，对于复杂的疾病而言，这太简单了。”
抗淀粉样蛋白治疗奠定了基础
Paul Edison（伦敦帝国理工学院）提出抗淀粉样蛋白“将”在临床上对大多数患者有用这一论点，他认为基于抗淀粉样蛋白制剂的联合治疗很可能是下一个治疗方向。
他认为“抗淀粉样蛋白治疗是一场变革；其重新定义了阿尔茨海默病的治疗方法，”认识到这些药物有效，我们可以“推动这一领域向前发展。”
Edison 指出，淀粉样蛋白负荷过高是 AD 进展过程中最早可检测到的变化，发生时间比症状出现早几十年，并且“90% 以上的 AD 患者都有淀粉样蛋白负荷过高的表现。”
他指出，抗淀粉样蛋白疗法通过清除大脑中的淀粉样蛋白，有可能缓解阿尔茨海默病。然而，仅清除淀粉样蛋白还不够，“了解清除淀粉样蛋白的机制才是关键，”他说道。
“关注淀粉样蛋白如何产生，并寻找能对淀粉样蛋白产生显著影响的药物，我们可以了解如何生产出更好的药物，从而在更广泛的人群中使用。”
他强调说，对轻度认知障碍（MCI）患者（并非典型的试验人群）进行及早治疗也至关重要。“我们需要确保患者得到及早治疗。”
美国食品药品监督管理局本月发布的 AD 指南草案为这一观点提供了支持，该指南概述了制药公司“如何生产药物并获得快速审批，”他说道。该指南将 AD 分为六个阶段，其中第 3-6 阶段包括患有一定程度功能受损和认知受损的患者。“但现实情况是，他们希望我们实际上是治疗处于第 1 阶段和第 2 阶段的患者。这时候患者远没有出现症状，这才是关键所在。你需要在病理过程发生时就开始治疗，”Edison 说道。
他承认，淀粉样蛋白聚集并不是唯一的神经退行性过程；例如，还有 tau 沉积和神经炎症。他说，我们有理由认为，除了针对淀粉样蛋白，同时靶向其他过程以“生产具有多重疗效的药物”可能是未来的趋势。
Edison 建议，鉴于淀粉样蛋白相关性影像异常（ARIA）这一可能产生的副作用，患者需要权衡抗淀粉样蛋白治疗的获益与风险，但更好地了解人们为什么产生 ARIA 以及如何产生 ARIA，也许可以通过“改变药物配方”或机制预防 ARIA。
他总结道：“毫无疑问，[抗淀粉样蛋白疗法]将对医疗保健系统带来重大挑战，”但他相信，“总有一天，我们会提供以抗淀粉样蛋白制剂为基础的[联合]疗法。”
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CONy 2024；英国伦敦：3 月 21 日至 23 日
