ルーシー・パイパー（medwireNews記者）
medwireNews: 現在までの臨床的エビデンスは、レカネマブ治療を18ヵ月を超えて延長するベネフィットを実証するには十分ではなく、それを根拠として治療を中止すべきなのか？
これは、英国ロンドンで開催された第18回世界神経学会議（World Congress on Controversies in Neurology）において、ドロタ・レリガ氏（スウェーデン、ストックホルムのカロリンスカ研究所）とロン・シュナイダー氏（米国、ロサンゼルスの南カリフォルニア大学ケック医学部）が行った討論で示された困難な問題である。
ドロタ・レリガ氏は、「現在18ヵ月を超える治療に関するデータはない」ことを根拠として、レカネマブ治療を18ヵ月以上継続すべきだと主張した。
つまり、抗アミロイド薬が有効で忍容性のある患者に対して、抗アミロイド治療を中止するかどうか、どのように、いつ中止するかの決定は、臨床的判断に基づくものであり、この判断を支持するエビデンスはほとんどない、とレリガ氏は指摘した。
「治療を中止すると何が起こるかわからない」と同氏は説明した。また、副作用は主に初期に発生しており、治療の忍容性は時間の経過とともに向上すると思われる。
「より多くのデータを集めて、この答えが得られる」ように、臨床で一部の患者において18ヵ月を超えて治療を継続し、治療を継続しない患者と比較して、病勢進行への影響を確認すべきだと同氏は考える。
実際に、これはリアルワールドデータレジストリの「絶好の機会」となると同氏は強調した。適切な臨床チームとフォローアップのためのリソースがあれば、患者は前向き試験に参加し、レジストリに報告することができる。
それに対して、ロン・シュナイダー氏は、レカネマブ治療の18ヵ月を超える延長に反対を唱えた。
18ヵ月を超えて治療を受けた患者は約1000人に過ぎず、米国でレカネマブを9ヵ月以上投与された一般患者はほとんどいないことから、裏付けとなるデータがほとんどないという点に同氏は同意している。
シュナイダー氏は、南カリフォルニア大学でレカネマブを処方した自身の経験について、レカネマブ治療開始前と18ヵ月時点で陽電子放射断層撮影スキャンを評価していると述べた。この時点で、「投与を遵守した患者の70～80％はアミロイド陰性」となり、25センチロイド未満になると予想され、治療を中止することになる。
同氏は、予測に基づき、レカネマブを18ヵ月を超えて投与する臨床的意義を示すために現在使用されている統計学的および方法論的モデリングに疑問を呈し、判断を誤らせる恐れがあると述べた。
同氏は、BPP（Backward Projection to Placebo）モデリングを用いて、18ヵ月後のレカネマブ投与群の認知機能低下は、プラセボ群の12.7ヵ月時点の低下と同等となり、約5.3ヵ月の差異があると説明した。しかし、シュナイダー氏は、これは治療群間の絶対差を考慮したものではなく、例えばプラセボ群の機能低下が減少するか増加するかによって異なってくる可能性があると指摘した。
また、このモデリングは、プラセボ投与時の機能低下が緩やかであること、欠損データがない、またはある場合でもそれが完全にランダムであること、両群の機能低下の割合が比較期間中同等であることなどの仮定に基づいていると付け加えた。
基本的に、このようなモデリングでは、治験から脱落する被験者や治療を中止する被験者が含まれるため、比較不可能なグループの比較を行うことになると同氏は説明した。
シュナイダー氏は、臨床的意義のエビデンスは、レカネマブ群とプラセボ群間で、臨床的認知症評価尺度-Sum of Boxes（CDR-SOB）のスコアの差を示せるかどうかにより、数学的転換は臨床的に意義がないと結論づけた。
発症前の患者を対象に、抗アミロイド薬の長期的効果をプラセボと比較する他の研究も進行中であり、シュナイダー氏は2028年頃までにはより多くの知見が得られるだろうと述べた。
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CONy 2024；英国、ロンドン：3月21日～23日
