ルーシー・パイパー（medwireNews記者）
medwireNews: 英国ロンドンで開催された第18回世界神経学会議（World Congress on Controversies in Neurology）において行われた討論から、抗アミロイド治療はアルツハイマー病（AD）の治療法を一変させたが、ほとんどのアルツハイマー病患者に対する臨床的な有効性が示されるには、おそらくもっと多くのことがなされる必要があると示唆された。
クリニックの患者の多くは、抗アミロイド治療の対象外である
ドロタ・レリガ氏（スウェーデン、ストックホルムのカロリンスカ研究所）は、抗アミロイド薬の効果は限定的であり、ほとんどの患者にとって臨床的な有効性はないと述べ、患者は薬によって記憶や機能的能力が安定あるいは改善され、行動上の問題が減少し、自宅での生活を長く続けられるようになることを期待すると指摘した。
しかし、アデュカヌマブ、レカネマブ、ドナネマブなどのすべての抗アミロイド薬において、ほとんどの患者が、プラセボよりは軽度ではあるが悪化を経験していることを指摘した（CLARITY AD試験におけるレカネマブの場合、臨床的認知症評価-Sum of Boxes（CDR-SOB）において、0.45ポイント差）。
アミロイドを除去しても、悪化は進行すると述べた。さらに、機能的・行動的側面や認知効果といった副次的アウトカムの改善が見られないことに触れ、実際の生活において、患者にとっての有益性と危険性をどのように判断すればよいのかはまだ不明であると述べた。
抗アミロイド薬が患者の「大多数」に有効かどうかという点に関して、「抗アミロイド薬の臨床試験に組み入れられた患者の多くは、自らがクリニックで診察している患者を反映していない」と述べた。さらに、同じ結論に達したスウェーデンのアンナ・ローセンベリらによる2022年の研究を紹介し、一般的なメモリークリニックの患者集団では、ほとんどの患者が抗アミロイド治療の推奨基準を満たさないことを指摘した。
例えば、CLARITY AD試験の参加者の年齢中央値は72歳で、50歳から89歳の幅があったが、レリガ氏は90歳を超える患者を多く治療していると述べた。また、この研究には中等度から重度のAD患者や認知機能が正常でアミロイドバイオマーカー陽性の患者は含まれていないことを付け加えて、レカネマブは体重別に投与されるにもかかわらず、ボディマス指数（BMI）が17kg/m2未満または35kg/m2超の患者は除外されていると述べた。
レリガ氏はまた、自らが関与しているスウェーデンの12万5千人を超える患者の大規模な認知症レジストリにも言及し、ほとんどの患者は、AD、血管性AD、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症などの混合型認知症であり、血管病変や炎症性変化などの併存疾患があるため、これらすべてが抗アミロイド治療を受ける妨げになると説明した。また、「約50％が一人暮らし」であるため、定期的に通院して点滴を受けることは難しいと述べた。
レリガ氏は、他の問題点として、アミロイド関連画像異常という既知の副作用、抗凝固療法、脳アミロイド血管症、アポリポ蛋白E Ɛ4ホモ接合体などの危険因子（これらも患者を除外する）、また、例えばCLARITY ADで使用された測定尺度は臨床では一般的に使用されていないという事実も、指摘した。
レリガ氏は最後に、他の治療戦略も検討することを推奨し、そのうちのいくつかは現在開発中であるとし、アルツハイマー病は非常に複雑な疾患であり、一つの薬で治療することは複雑な疾患に対して単純すぎるため、それは不可能であると付け加えた。
抗アミロイド治療が道を開いた
ポール・エジソン氏（インペリアル・カレッジ・ロンドン）は、抗アミロイド薬がほとんどの患者にとって臨床的に有効となるだろうという主張を発表し、抗アミロイド薬をベースとした併用療法が次のステップになるだろうという意見に同意した。
エジソン氏は、抗アミロイド治療は変革的であり、この治療は、アルツハイマー病の治療法を再定義するものであり、これらの薬の有効性を認識することで、私たちはこの分野を前進させることができると考えている。
高アミロイド量は、ADの進行において検出可能な最も早い変化であり、症状が現れる数十年前から起こる。AD患者の90％超が高アミロイドであるとエジソン氏は指摘する。
さらに、脳からアミロイドを除去することによってアルツハイマー病を修正することが可能であることを抗アミロイド療法は示すと指摘した。しかし、アミロイドクリアランスだけでは十分ではなく、鍵となるのは、どのようにアミロイドを除去するかというメカニズムであると提議した。
「アミロイドがどのように蓄積するのかに焦点を当て、アミロイドに大きな変化をもたらす可能性のある薬剤を追求することで、より良い薬剤を創る方法を理解し、より多くの患者に使用できるようになる」。
また、典型的な臨床試験対象者ではない軽度認知障害（MCI）患者への早期治療も不可欠であると彼は強調した。「私達は、患者を早期に治療する必要がある」。
これを裏付けるのが、今月発表された米国食品医薬品局のADガイダンス案である。このガイダンス案では、製薬会社に対して「どのようにすれば医薬品を製造し、迅速な承認を得ることができるか」について概説している。このガイダンス案では、ADを6つの段階に分類し、段階3から段階6には、何らかの機能障害や認知障害を伴う患者が含まれる。しかし、現実には、段階1や段階2の患者を実際に治療することを求められている。それは、患者が症状を発症するずっと早期の段階であり、それが重要であり、病理学的プロセスの開始時点で治療を開始する必要がある、とエジソン氏は述べた。
また、アミロイド凝集だけが神経変性プロセスではなく、例えば、タウの沈着や神経炎症があることも示した。アミロイドだけでなく、他のプロセスも同時に標的として、「複数の効果を持つ薬剤を創出する」将来的な可能性について言及した。
抗アミロイド治療の有益性と危険性は、ARIAという副作用の可能性を考慮し、患者が十分に検討する必要があるが、なぜ、どのようにしてARIAが起こるのかをより深く理解し、おそらくは「薬剤の処方やメカニズムを変える」ことによって、ARIAを予防できる可能性があることをエジソン氏は示唆した。
エジソン氏は、抗アミロイド療法が医療制度にとって大きな挑戦になることは間違いないとしながらも、将来、抗アミロイド薬をベースとした併用治療薬が手渡される日が来るだろうと述べた。
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CONy 2024；イギリス、ロンドン：3月21日～23日
