Por Lucy Piper, periodista de medwireNews
medwireNews: El Grupo de trabajo terapéutico sobre la enfermedad de Alzheimer y trastornos relacionados ha formulado recomendaciones de uso apropiado para el anticuerpo antiamiloide donanemab en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA).
Gil Rabinovici (UCSF, San Francisco, California, EE. UU.), que presentó las recomendaciones de uso apropiado en la conferencia Clinical Trials on Alzheimer’s Disease (CTAD) 2024 celebrada en Madrid (España), espera que «orienten al personal médico en la identificación de candidatos apropiados para el recibir tratamiento en el ejercicio clínico de la vida real».
Señaló que se trata de «recomendaciones, no son directrices ni criterios y, como siempre que se trata a un paciente individual, lo fundamental es el razonamiento clínico».
Los miembros del grupo de trabajo elaboraron las recomendaciones basándose en los datos de los estudios clínicos con donanemab, la información de prescripción de la FDA y otras publicaciones relevantes, junto con la opinión de expertos.
Consideraron que un paciente apto para recibir tratamiento con donanemab presentaba un deterioro cognitivo leve o una demencia leve debida a la EA (estadios clínicos 3-4 en la Escala de deterioro global) con una puntuación de entre 20 y 30 en el Mini-examen del estado mental.
Los pacientes deben mostrar indicios de enfermedad amiloide-β confirmada por lectura clínica en tomografía por emisión de positrones (TEP) o biomarcadores del líquido cefalorraquídeo (LCR), donde las proporciones de amiloide-β 42/40 y (p)-tau fosforilado181/amiloide-β42 se consideraron las más fiables.
Rabinovici comentó que «no es el momento adecuado» de utilizar los biomarcadores sanguíneos para respaldar la idoneidad de recibir tratamiento, debido a la variabilidad de sus resultados y a la falta de experiencia con su uso en el ejercicio clínico. Sin embargo, reconoció que «podrían ser suficientes para decidir la idoneidad de recibir tratamiento en un futuro próximo».
La interpretación y cuantificación visual de tau en TEP se utilizó para incluir a los pacientes en el estudio inicial TRAILBLAZER-ALZ 2, pero dado su limitado acceso en el ejercicio clínico y la lectura binaria simplificada aprobada por la FDA para su interpretación, el grupo desaconseja su uso, «pero si está disponible, puede utilizarse para individualizar la estimación de la respuesta clínica», dijo el ponente.
Se recomienda realizar el genotipado de la apolipoproteína E antes del tratamiento para asesorar a los pacientes sobre el riesgo de ARIA, al igual que la resonancia magnética (RM) con entre 6 y 12 meses de anterioridad para identificar a los pacientes que podrían presentar un mayor riesgo de sufrir acontecimientos adversos y que, por lo tanto, deberían excluirse.
Entre ellos se encuentran las personas que toman anticoagulantes, a las que no se consideró que corrían un mayor riesgo de ARIA en el estudio TRAILBLAZER-ALZ 2, dijo Rabinovici, pero «los datos eran limitados», y anteriormente con la anticoagulación se notificó un mayor riesgo de hemorragia intracerebral. Comentó que esto puede cambiar «a medida que vayan surgiendo más datos de los estudios y de su uso en la vida real», y que no existe ninguna restricción sobre el uso de antiagregantes plaquetarios.
También se recomienda la exclusión de los pacientes que presenten enfermedad grave en la sustancia blanca o indicios de angiopatía amiloide cerebral significativa en la RM, como más de cuatro microhemorragias, cualquier macrohemorragia superior a 1 cm y siderosis superficial.
Para supervisar el tratamiento, se recomienda realizar resonancias magnéticas de seguimiento 1 mes después de la dosis inicial de 700 mg de donanemab antes de la segunda infusión de 700 mg, y de nuevo antes de la tercera infusión de 700 mg en el mes 3 y de la infusión de 1400 mg del mes 4 y, finalmente, antes de la infusión a los 7meses.
No deben utilizarse trombolíticos durante el tratamiento con donanemab, aunque la trombectomía mecánica por sí sola se considera factible, dijo Rabinovici.
Se recomienda la interrupción del donanemab si la RM identifica cualquier macrohemorragia, más de un área de siderosis superficial, más de 10 microhemorragias, más de dos episodios de ARIA, ARIA grave, o si el paciente requiere tratamiento con un anticoagulante.
Además, los médicos pueden plantearse interrumpir el tratamiento normalmente a los 12-18 meses si la lectura de la TEP amiloide de seguimiento es negativa, señaló Rabinovici.
Concluyó que «para avanzar en el área de la medicina de precisión en la EA» se necesitan «biomarcadores sanguíneos que hayan sido examinados y aprobados por la FDA para determinar la idoneidad», y «al menos para pacientes seleccionados, un mejor acceso y lecturas cuantitativas de las TEP amiloide y tau», asimismo destacó «la necesidad de obtener datos de la vida real a largo plazo sobre eficacia y seguridad».
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CTAD24; Madrid, España: 29 de octubre – 1 de noviembre
